Οι αντιστάσεις στις μεταρρυθμίσεις του ΕΣΥ: Άρθρο του Κ. Γεωργιάδη στο περιοδικό «The Scanner», τεύχ. 53 Ιουλίου – Αυγούστου

ΕΣΥ (1)«Συμπληρώνονται 30 χρόνια (Σεπτέμβριος 1983) από τη θεσμοθέτηση του ΕΣΥ, και το κείμενο του Παρασκευά Αυγερινού “Ποιός δεν ήθελε το ΕΣΥ, οι αντιστάσεις στις μεταρρυθμίσεις” (από το βιβλίο του Η ΑΛΛΑΓΗ ΤΕΛΕΙΩΣΕ ΝΩΡΙΣ), παρουσιάζει την εξαιρετικά ενδιαφέρουσα πολιτική εμπειρία του στις προσπάθειες για τη μεταρρύθμιση του ΕΣΥ. Βασικό σημείο της εισήγησής του ήταν ότι «αν το ΕΣΥ δεν αναμορφώνεται κάθε 4 χρόνια, τότε είναι καταδικασμένο να πεθάνει». Για να διατηρηθεί το ΕΣΥ πρέπει να αναθεωρείται, να προσαρμόζεται στις απαιτήσεις της εποχής, να παρακολουθείται η εφαρμογή του και να διορθώνονται οι αδυναμίες του. Τίποτα από αυτές τις βασικές αλήθειες του Π. Αυγερινού δεν έγιναν 30 χρόνια μετά.»

Το ως άνω σχόλιο του Χ. Καζάση αποτελεί την αφορμή των όσων γραφομένων έπονται.

Ανατρέχοντας χρονικά στα τέλη του 2010 (πριν από την υπογραφή του Μνημονίου), το ΕΣΥ,  παρά τον μεγάλο αριθμό νομοθετημάτων που προηγήθηκαν, αντιμετώπιζε σοβαρά προβλήματα τα οποία θα μπορούσαν να συνοψιστούν σε 8 βασικούς τομείς:

α) Ανεπάρκειες στη λειτουργία της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, όπου ένα διασκορπισμένο σύστημα υπηρεσιών αδυνατούσε να καλύψει τις ανάγκες του πληθυσμού.

β) Σοβαρά προβλήματα στη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας, όπου ήταν εμφανής η απουσία ενός φορέα συγκέντρωσης, και στη συνέχεια κατανομής των οικονομικών πόρων.

γ) Απαρχαιωμένα συστήματα αποζημίωσης των προμηθευτών υγείας, που στερούσαν κάθε κίνητρο αποδοτικότερης λειτουργίας και επίτευξης χαμηλότερης τιμής.

δ) Ξεπερασμένες τεχνικές διαχείρισης και διοίκησης των μονάδων υγείας, που οδηγούσαν σε σπατάλη πόρων.

ε) Απουσία μηχανισμών αξιολόγησης, παρακολούθησης και ελέγχου του κόστους και της αποδοτικότητας.

στ) Ανυπαρξία μηχανισμού ορθολογικής κατανομής των υγειονομικών πόρων τόσο μεταξύ των υπηρεσιών όσο και μεταξύ των περιφερειών, με βάση τις πραγματικές ανάγκες του πληθυσμού.

ζ) η διαιώνιση του προβλήματος στελέχωσης του ΕΣΥ. Τα δημόσια νοσοκομεία αντιμετώπισαν (και αντιμετωπίζουν) σοβαρές ελλείψεις σε νοσηλευτικό προσωπικό και έτσι υποσκάπτεται η ποιότητα των νοσηλευτικών υπηρεσιών.

η) η αδυναμία δημιουργίας και τήρησης μιας εθνικής στρατηγικής διαχείρισης των λιστών αναμονής.

Το αίτημα της Ελλάδας για βοήθεια από το ΔΝΤ το 2010 και η υπογραφή του Μνημονίου συνοδεύτηκαν από την εφαρμογή σκληρών, ακραία φιλελεύθερων πολιτικών λιτότητας και τον περιορισμό έως και πλήρη κατάργηση των κοινωνικών παροχών. Στο πλαίσιο αυτό, συντελέστηκε μια σειρά μεταρρυθμίσεων που απέρρεαν από τις δεσμεύσεις που ανέλαβε η Ελλάδα έναντι των πιστωτών της. Σημαντικό μερίδιο των μεταρρυθμίσεων που προωθήθηκαν, αλλά και συνεχίζουν να  προωθούνται, κατέχει ο τομέας της υγείας.

Ένα πρώτο νομοθέτημα αποτέλεσε ο Ν.3863/2010, ο οποίος αφορούσε συνταξιοδοτικές διατάξεις. Με το νόμο αυτόν τα ταμεία και οι κλάδοι υγείας διαχωρίστηκαν από το συνταξιοδοτικό σύστημα και από την εποπτεία του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, πέρασαν στην εποπτεία του ΥΥΚΚΑ. Ο νόμος αυτός παράλληλα οδήγησε σε επιπλέον μείωση του προσωπικού των Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων λόγω της αθρόας συνταξιοδότησης προς αποφυγή επηρεασμού των συνταξιοδοτικών αλλαγών.

Για τη διαμόρφωση ενιαίου πλαισίου παροχής υπηρεσιών υγείας στον πληθυσμό της χώρας, ο νόμος προέβλεψε την ένταξη και λειτουργία σε ενιαίο πλαίσιο των μονάδων πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας υγείας του ΕΣΥ, των φορέων κοινωνικής ασφάλισης αρμοδιότητας της Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων και του Οίκου Ναύτου, καθώς επίσης τη σύσταση στο ΥΥΚΚΑ ενός Συμβουλίου Συντονισμού. Σκοπός του Συμβουλίου είναι ο σχεδιασμός ενιαίων κανόνων αγοράς υπηρεσιών υγείας σε δημόσιο και ιδιωτικό τομέα για λογαριασμό των ασφαλιστικών οργανισμών και ο καθορισμός των κριτηρίων και των όρων σύναψης συμβάσεων των φορέων κοινωνικής ασφάλισης με όλους τους παρόχους υπηρεσιών υγείας, προκειμένου να παύσει ο διασκορπισμένος χαρακτήρας του συστήματος και να επιτευχθεί η μείωση της δαπάνης.

ΑπογευματινάΈνα επόμενο μέτρο αποτέλεσε η επέκταση των ρυθμίσεων του Ν. 2889/2001 για τα απογευματινά ιατρεία των νοσοκομείων (το πρώτο βήμα ιδιωτικοποίησης της Υγείας- ΣΔΙΤ), με το Ν.3868/2010 και την καθιέρωση της ολοήμερης λειτουργίας των νοσοκομείων που ανήκουν στο ΕΣΥ. Η σκοπιμότητα αυτού του μέτρου αποβλέπει στο ότι εξασφαλίζει τη δυνατότητα επιλογής από τους πολίτες του ιατρού της αρεσκείας τους, μειώνει τις λίστες αναμονής, αξιοποιείται καλύτερα ο ιατρικός εξοπλισμός και αυξάνονται τα έσοδα των νοσοκομείων. Ωστόσο, το γεγονός, ότι η επίσκεψη στα απογευματινά ιατρεία προϋποθέτει την καταβολή συγκεκριμένου ποσού από τον πολίτη, δημιουργεί συνθήκες άνισης πρόσβασης των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας, αφού σχετίζεται με την εισοδηματική δυνατότητα καταβολής άμεσης πληρωμής. Το πρόβλημα διογκώνεται ακόμα περισσότερο υπό τις παρούσες συνθήκες οικονομικής στενότητας και αυστηρής λιτότητας. Ταυτόχρονα, η εφαρμογή του μέτρου αυτού είχε ως αποτέλεσμα τη δημιουργία νέων επαγγελματικών ομάδων με οικονομικά συμφέροντα, με ό,τι συνεπάγεται αυτό στην λειτουργία του ΕΣΥ (π.χ. παράνομες συμπεριφορές, δυσλειτουργία του υπόλοιπου τμήματος εις ώφελος της ολοήμερης λειτουργίας). Μετά από 10ετή  λειτουργία του  συστήματος αυτού, πλέον αμφισβητείται η αποτελεσματικότητα και χρησιμότητά του. Διαφαίνεται προτιμότερη η καθιέρωση υποχρεωτικής (και όχι προαιρετικής) λειτουργίας (δηλ. απογευματινή βάρδια) των εξωτερικών ιατρείων. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα την εξυπηρέτηση του πολίτη δίχως επιπλέον κόστος, τη μείωση της λίστας αναμονής, την επιπλέον αύξηση των εσόδων των νοσοκομείων και τη μείωση της ανεργίας των νέων επιστημόνων (μείωση της διαθεσιμότητας).

Τρίτος νόμος ο οποίος ψηφίστηκε το 2010 ήταν ο Ν. 3892/2010 για την ηλεκτρονική καταχώρηση και εκτέλεση ιατρικών συνταγών και παραπεμπτικών ιατρικών εξετάσεων. Σύμφωνα με τις διατάξεις του νόμου, όλοι οι ιατροί που έχουν σχέση εργασίας με οποιαδήποτε μορφή ή είναι συμβεβλημένοι με τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης, οι ιατροί των δημόσιων δομών υγείας, οι φαρμακοποιοί που λειτουργούν φαρμακείο και είναι συμβεβλημένοι με τα ασφαλιστικά ταμεία και οι φαρμακοποιοί των δημόσιων νοσοκομείων υποχρεούνται να εγγράφονται στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Η ηλεκτρονική συνταγογράφηση αποτελεί ισχυρό μηχανισμό ελέγχου της συνταγογραφικής συμπεριφοράς του ιατρικού σώματος. Ωστόσο, αν και η ηλεκτρονική συνταγογράφηση είναι υποχρεωτική από τον Αύγουστο του 2011, δεν έχει ακόμη επιτευχθεί η πλήρης εφαρμογή της. Το σύστημα εμφανίζει σοβαρά λειτουργικά προβλήματα. Οι αιτίες θα πρέπει να αναζητηθούν τόσο σε διοικητικά – οργανωτικά προβλήματα της δημόσιας διοίκησης και σε αδυναμίες του συντονισμού των αρμόδιων φορέων, όσο και σε αντιδράσεις από μερίδα του ιατρικού και φαρμακευτικού κόσμου.

Σημαντικότερη όμως από όλες τις θεσμικές πρωτοβουλίες της περιόδου μετά το Μνημόνιο είναι ο Ν. 3918/2011, ο οποίος εισάγει σοβαρές διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας. Οι σημαντικότερες από τις αλλαγές αυτές αναφέρονται στο νέο σύστημα προμηθειών υγείας, στη δημιουργία του ΕΟΠΥΥ, την ένταξη των νοσοκομείων του ΙΚΑ στο ΕΣΥ και, τέλος, στα φάρμακα. Οι προμήθειες υγείας θα προγραμματίζονται σε περιφερειακό επίπεδο, μέσα από Περιφερειακά Προγράμματα Προμηθειών και Υπηρεσιών (ΠΠΠΥ). Τα ΠΠΠΥ θα υποβάλλονται στη Συντονιστική Επιτροπή Προμηθειών (ΣΕΠ), η οποία θα καθορίζει κατά περίπτωση:

α) ποιοι διαγωνισμοί προμηθειών προϊόντων και υπηρεσιών θα διενεργηθούν σε επίπεδο ΥΠΕ  ή περισσότερων ΥΠΕ ή σε εθνικό επίπεδο,

β) το είδος της διαγωνιστικής διαδικασίας,

γ) την αναθέτουσα αρχή, η οποία αναλαμβάνει τη διενέργεια διαγωνισμού, τη σύναψη και τη μέριμνα εκτέλεσης της σύμβασης. Ο ρόλος της ΣΕΠ είναι η ενοποίηση των διαγωνισμών προμηθειών προϊόντων και υπηρεσιών σε επίπεδο εθνικό ή μίας ή περισσότερων ΥΠΕ, προκειμένου να επιτυγχάνεται η μέγιστη δυνατή οικονομία κλίμακας. Θετική επίσης θα πρέπει να θεωρηθεί η σύσταση Επιτροπής Προδιαγραφών και του Παρατηρητηρίου Τιμών, έργο των οποίων είναι ο καθορισμός των ενιαίων προδιαγραφών και προτύπων ανά ιατροτεχνολογικό προϊόν και η παρακολούθηση των τιμών για τον προσδιορισμό αποδεκτής τιμής μονάδας. Και εδώ όμως παρατηρούνται επίσης σοβαρά λειτουργικά προβλήματα.

eopyyΣτον ΕΟΠΥΥ εντάχθηκαν οι κλάδοι υγείας των τεσσάρων μεγαλύτερων ασφαλιστικών φορέων, δηλαδή του ΙΚΑ, του ΟΓΑ, του ΟΠΑΔ και του ΟΑΕΕ, με σκοπό να ενταχθούν αργότερα σε αυτόν οι κλάδοι υγείας και άλλων ταμείων. Η βασική επιδίωξη της ίδρυσης ενός ενιαίου ταμείου υγείας είναι να συγκεντρωθούν σε αυτό όλοι οι πόροι υγείας και να λειτουργήσει ως μονοψώνιο, με αυξημένη διαπραγματευτική δύναμη έναντι των παρόχων υπηρεσιών υγείας. Παράλληλα, με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται η ομογενοποίηση των παροχών υγείας προς όλους τους ασφαλισμένους και η πρόσβαση σε ενιαίο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας, ως προς το είδος, την έκταση, το ύψος, τον τρόπο και τη διαδικασία χορήγησης.

Στο σημείο αυτό, όμως, προκύπτει μία κρίσιμη διαπίστωση. Η ομογενοποίηση των παροχών θα έπρεπε να συντελείται προς τα πάνω, και συνεπώς να βελτιώνεται το επίπεδο ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης. Δυστυχώς σήμερα αυτή η πορεία πραγματοποιείται αντίθετα, προς τα κάτω, με μείωση των παροχών. Σε πολλές περιπτώσεις υπάρχει μείωση παροχών και αύξηση της συμμετοχής των ασφαλισμένων στο κόστος.

Ένα δεύτερο πρόβλημα αναφορικά με τον ΕΟΠΥΥ σχετίζεται με τους ιδιώτες ιατρούς που απασχολεί με σύμβαση. Εάν δεν αναπτυχθούν μηχανισμοί ελέγχου, είναι πιθανό, να οδηγήσει σε αύξηση της παραοικονομίας στο σύστημα υγείας και σε αθέμιτες πρακτικές κατεύθυνσης των πολιτών προς ιδιωτικά ιατρεία.

Στη σωστή κατεύθυνση είναι η ένταξη των νοσοκομείων του ΙΚΑ στο ΕΣΥ, δεδομένου ότι με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται η οργανική ενοποίηση του κλάδου υγείας, που μέχρι σήμερα υπαγόταν στους φορείς κοινωνικής ασφάλισης, επιτυγχάνοντας έτσι τόσο την εξοικονόμηση πόρων όσο και τη διασφάλιση της πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας με όρους ισονομίας όλων των πολιτών.

Αναφορικά με τα φάρμακα και προκειμένου να επιτευχθεί ο εξορθολογισμός των συστημάτων αδειοδότησης κυκλοφορίας, τιμολόγησης και αποζημίωσης των φαρμάκων, ο Ν. 3918/2011 προέβλεψε μια σειρά παρεμβάσεων, όπως: η καθιέρωση ποσού επιστροφής από ιδιωτικά φαρμακεία υπέρ των φορέων κοινωνικής ασφάλισης, ο καθορισμός τιμής κοινωνικής ασφάλισης και ποσού έκπτωσης των φαρμακευτικών εταιρειών προς τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης και τα δημόσια νοσοκομεία, στο ύψος της διαφοράς της τιμής κοινωνικής ασφάλισης από την τιμή παραγωγού ή εισαγωγέα, η μερική απελευθέρωση του επαγγέλματος των φαρμακοποιών, η αύξηση των ωρών λειτουργίας των φαρμακείων, η δυνατότητα συστέγασης φαρμακείων με τη μορφή ομόρρυθμης εταιρείας, η προμήθεια των φαρμάκων στη νοσοκομειακή τιμή, για τις μονάδες κοινωνικής φροντίδας και για τα ΝΠΔΔ που εποπτεύονται από τον Υπουργό ΥΥΚΚΑ, η μείωση του μικτού ποσοστού κέρδους των εμπόρων φαρμακευτικών προϊόντων χονδρικής πώλησης κατά το ένα τρίτο του ισχύοντος ποσοστού, δηλαδή από 7,8% σε 5,4%, η μεταφορά του Τμήματος τιμών φαρμάκων και της Επιτροπής τιμών φαρμάκων από τη Γενική Γραμματεία Εμπορίου του Υπουργείου Οικονομίας, Ανταγωνιστικότητας και Ναυτιλίας στο ΥΥΚΚΑ και η μεταφορά των αρμοδιοτήτων του Υπουργείου Οικονομίας, Ανταγωνιστικότητας και Ναυτιλίας που αφορούν θέματα φαρμακευτικής πολιτικής στον Υπουργό ΥΥΚΚΑ.

ÓÕÍÅÄÑÉÁÓÇ ÕÐÏÕÑÃÉÊÏÕ ÓÕÌÂÏÕËÉÏÕΣτον τομέα του φαρμάκου, πρόθεση της παρούσας κυβέρνησης ήταν και η ενδυνάμωση της αγοράς των γενόσημων φαρμάκων και η προώθηση της συνταγογράφησης με βάση τη δραστική ουσία και όχι την εμπορική ονομασία του φαρμάκου. Σύμφωνα με την κατατιθέμενη τροπολογία, οι ιατροί των ασφαλιστικών ταμείων και του ΕΟΠΥΥ θα ήταν υποχρεωμένοι να συνταγογραφούν αποκλειστικά και μόνο τη δραστική ουσία και τη συνιστώμενη περιεκτικότητά της και όχι την εμπορική ονομασία των φαρμάκων. Εάν αυτή η τροπολογία τελικά ψηφιζόταν, θα ήταν ένα θετικό βήμα για τη μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης, διότι, εκτός της χαμηλότερης τιμής των γενοσήμων, θα περιόριζε την προκλητή συνταγογράφηση των ιατρών που οφείλεται στις συνδιαλλαγές τους με τις φαρμακευτικές εταιρείες. Όμως τελικά η τροπολογία αποσύρθηκε, στη βάση συνδιαλλαγής των αρμόδιων υπουργών με τις φαρμακευτικές εταιρείες, οι οποίες σε αντιστάθμισμα της απόσυρσης συμφώνησαν να καταβάλουν 262 εκατ. ευρώ από το ποσό έκπτωσης που έπρεπε, ούτως ή άλλως, να επιστρέψουν στα ασφαλιστικά ταμεία σύμφωνα με το ισχύον θεσμικό πλαίσιο.

Ένα επιπρόσθετο μέτρο για τα φάρμακα ήταν η κατάρτιση, με το Ν. 3816/2010, θετικής λίστας φαρμάκων, σύμφωνα με την οποία το δημόσιο, οι οργανισμοί κοινωνικής ασφάλισης και κάθε φορέας και κλάδος ασφάλισης δικαιούχων περίθαλψης εγκρίνουν και εξοφλούν ιατρικές συνταγές μόνο εφόσον αυτές περιλαμβάνουν φάρμακα που περιέχονται στην εν λόγω λίστα. Το μέτρο αυτό συνέβαλε στη μείωση των τιμών των φαρμάκων σε επίπεδα κατώτερα αυτών που προσδιορίζονταν μέχρι τότε. Εκτός όμως της θετικής λίστας, από τον Απρίλιο του 2011 (Απόφαση Αριθμ. ΔΥΓ3α/οικ.32294, ΦΕΚ 559Β-8/5/2011) έχει καταρτιστεί και αρνητική λίστα φαρμάκων, η οποία περιέχει φαρμακευτικά προϊόντα που χορηγούνται με ιατρική συνταγή και δεν αποζημιώνονται από την κοινωνική ασφάλιση. Η χρήση της αρνητικής λίστας μπορεί να μειώσει τη φαρμακευτική δαπάνη με τον όρο, όμως, ότι δεν θα αυξηθεί ο όγκος των συνταγογραφούμενων φαρμάκων που εμπεριέχονται στη θετική λίστα. Θα πρέπει, ωστόσο, και πάλι να επισημανθεί το γεγονός ότι οι λίστες φαρμάκων και ο έλεγχος των τιμών μόνο εν μέρει μπορούν να περιορίσουν τις φαρμακευτικές δαπάνες. Όπως έχει δείξει και το πρόσφατο παρελθόν, η όποια αρχική θετική τους επίπτωση πολύ εύκολα παρακάμπτεται στη συνέχεια, καθώς οι φαρμακευτικές εταιρείες, σε συνεργασία με μερίδα των ιατρών, βρίσκουν γρήγορα το αντίδοτο.

Εκτός των παραπάνω θεσμικών παρεμβάσεων, έχουν υιοθετηθεί επιπρόσθετα μέτρα τα οποία αφορούν τη διακυβέρνηση και την παρακολούθηση του συστήματος υγείας. Μεταξύ αυτών είναι:

Α) Η καθιέρωση περισσότερης δημοσιονομικής και λειτουργικής επίβλεψης των δαπανών υγείας από τον Υπουργό Οικονομικών, η δημοσίευση ελεγμένων λογαριασμών των νοσοκομείων και η βελτίωση των μηχανισμών τιμολόγησης και κοστολόγησης.

Β) Η ολοκλήρωση προγράμματος μηχανοργάνωσης των νοσοκομείων, με την αναβάθμιση των συστημάτων κατάρτισης των προϋπολογισμών τους και τη μεταρρύθμιση των συστημάτων διοίκησης, λογιστικής διαχείρισης, συμπεριλαμβανομένου και διπλογραφικού λογιστικού συστήματος και χρηματοοικονομικής διαχείρισης.

Γ) Η δημοσίευση μηνιαίων στατιστικών στοιχείων, σε ταμειακή βάση, για τα έσοδα, τις δαπάνες, τη χρηματοδότηση και τις ληξιπρόθεσμες οφειλές (χρέη) των νοσοκομείων.

Δ) Η δημιουργία στο ΥΥΚΚΑ δύο διαδικτυακών βάσεων, του Esy.net, για τη συλλογή και αποτίμηση μηνιαίων λειτουργικών και οικονομικών δεδομένων των δημόσιων νοσοκομείων, και του Υγειονομικού Χάρτη, για την παρακολούθηση της περιφερειακής κατανομής των υγειονομικών πόρων και του επιπέδου υγείας του πληθυσμού. Η συμβολή αυτών των δύο εργαλείων είναι σημαντική για την αποδοτικότερη χρήση των πόρων υγείας και την τεκμηριωμένη διαμόρφωση και εφαρμογή πολιτικής υγείας.

Σε σχέση με τη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας, αυξήθηκε η συμμετοχή των πολιτών για επισκέψεις σε κέντρα υγείας και νοσοκομεία σε 5 ευρώ.

Τέλος, για την αποζημίωση των νοσοκομείων, άρχισε να λειτουργεί η μέθοδος των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (ΚΕΝ). Ωστόσο εδώ τίθενται ορισμένα ζητήματα που χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης.

νοσήλειοΠρώτον, είναι γεγονός ότι το σύστημα αυτό φέρνει πιο κοντά τη χρέωση των ασφαλιστικών ταμείων με το πραγματικό κόστος νοσηλείας. Συνεπώς, μειώνεται ένας παράγοντας ο οποίος συνέτεινε στα αυξημένα ελλείμματα των δημόσιων νοσοκομείων, αφού μέχρι σήμερα αυτά δεν αποζημιώνονταν με βάση το πραγματικό κόστος νοσηλείας αλλά με το πολύ χαμηλότερο κλειστό ημερήσιο νοσήλιο. Από την άλλη όμως, για να λειτουργήσει σωστά το σύστημα, θα πρέπει να εξασφαλιστεί η βιωσιμότητα των ταμείων υγείας (ΕΟΠΥΥ) και η εξεύρεση των αναγκαίων ασφαλιστικών πόρων για την κάλυψη της δαπάνης νοσηλείας των ασφαλισμένων τους. Σήμερα ο ΕΟΠΥΥ βυθισμένος στα χρέη των ταμείων που τον αποτελούν και την υποχρηματοδότηση του,αδυνατεί να ασκήσει τον ρόλο του για τον οποίο δημιουργήθηκε.

Δεύτερον, η μέθοδος αυτή συμβάλλει στην ορθολογικότερη διαχείριση των νοσοκομείων, εφόσον όμως αντανακλά το πραγματικό κόστος. Στην περίπτωση των ελληνικών ΚΕΝ κάτι τέτοιο δεν συμβαίνει γιατί δεν έχει ενταχθεί σε αυτά το κόστος του προσωπικού των δημόσιων νοσοκομείων, αφού αυτό καλύπτεται από τον κρατικό προϋπολογισμό. Τρίτον, έχουν διατυπωθεί ενστάσεις από το ιατρικό σώμα ότι οι μέρες νοσηλείας που ορίζουν τα ΚΕΝ για κάθε περιστατικό είναι λιγότερες και δεν ανταποκρίνονται στις πραγματικές μέρες που είναι αναγκαίες για την αποτελεσματική θεραπεία. Η ανεπάρκεια αυτή πιθανώς να σχετίζεται με το γεγονός ότι η διαμόρφωση των ελληνικών ΚΕΝ στηρίχτηκε σε δεδομένα άλλων χωρών που δεν είναι αντίστοιχα με της χώρας μας. Πιθανώς όμως να απορρέει και από την επιδίωξη περιορισμού της δαπάνης και οικονομίας, αλλά κάτι τέτοιο θα έχει τα αντίθετα αποτελέσματα λόγω πιθανών επανεισαγωγών.

Μια ακόμα θεμελιώδης δομική παρέμβαση αφορά τη λειτουργική αναδιάταξη των μονάδων του ΕΣΥ. Στόχοι αυτής της παρέμβασης είναι η συνδιοίκηση νοσοκομείων, η συνένωση ομοειδών κλινικών μονάδων και εργαστηρίων εντός του ίδιου νοσοκομείου ή νοσοκομείων που γειτνιάζουν, η μετατροπή μικρών μονάδων (γενικών νοσοκομείων– κέντρων υγείας) σε μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ή βραχείας, εξειδικευμένης νοσηλείας, η συγχώνευση ομοειδών δραστηριοτήτων σε υποστηρικτικές υπηρεσίες (διοικητικές, τεχνικές, ξενοδοχειακές κ.λπ.) και η ορθολογική κατανομή προσωπικού και άλλων πόρων. Σύμφωνα με τον σχεδιασμό, πραγματοποιήθηκε η μείωση των διοικητικών συμβουλίων από 133 σε 83, των διοικητών σε 78, το σύνολο διοικητών και αναπληρωτών διοικητών από 175 σε 145. Επιπροσθέτως, οι λειτουργούσες κλίνες από 35.000 με κάλυψη περίπου 70% μειώθηκαν σε 33.000 με κάλυψη περίπου 80%,. Από τις κλίνες που απέμειναν, περίπου 550 κλίνες διατέθηκαν  σε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Τέλος, από τα 2.000 συνολικά τμήματα ή μονάδες, ο συνολικός αριθμός των λειτουργούντων κλινικών και μονάδων περιορίστηκε σε κάτω από 1.700.

Από την παραπάνω παρέμβαση, είναι δυνατό να επιτευχθούν οικονομίες κλίμακας, καλύτερη αξιοποίηση των πόρων και αποδοτικότερη – αποτελεσματικότερη λειτουργία των μονάδων υγείας, καθώς θα προκύψει μείωση αναγκών εφημερίας ιατρών και απαιτήσεων για επικουρικούς ιατρούς, μείωση της κατάτμησης του παραϊατρικού – νοσηλευτικού προσωπικού σε πολλά μικρά εργαστηριακά – νοσηλευτικά τμήματα, που οδηγεί σε αδυναμία να διεκπεραιωθούν οι βάρδιες του προσωπικού, μείωση των απαιτήσεων σε αποθέματα/ανάγκες φαρμάκων και υγειονομικού υλικού που βρίσκεται στα φαρμακεία των τμημάτων, λόγω μείωσης του αριθμού των τμημάτων και άρα και των αντίστοιχων φαρμακείων και διαχειρίσεων/προμηθειών, μείωση του διοικητικού κόστους συντονισμού και τροφοδοσίας των νοσηλευτικών τμημάτων και παράλληλα μείωση των γραφειοκρατικών διαδικασιών, συνεπώς και λειτουργικών δαπανών. Όμως  αν και η δέσμευση κλινών δημόσιων νοσοκομείων για αποκλειστική χρησιμοποίηση από ασφαλισμένους ιδιωτικών εταιρειών θα αυξήσει τα έσοδα των νοσοκομείων, ωστόσο θα δυσκολέψει την πρόσβαση των πολιτών σε αυτά, ιδιαίτερα για ειδικότητες όπου υπάρχουν μεγάλες λίστες αναμονής. Το πρόβλημα θα ενταθεί, δεδομένης της στροφής που παρατηρείται από τους πολίτες προς τη χρησιμοποίηση δημόσιων υπηρεσιών υγείας και περιορισμού της προσφυγής τους σε ιδιωτικές υπηρεσίες, δεδομένης της σημαντικής μείωσης του εισοδήματός τους.

Από τα ως άνω προκύπτουν κάποια συμπεράσματα και ορισμένες εκτιμήσεις για τις επιχειρούμενες αλλαγές (μη συμπεριλαμβανομένων των εξελίξεων του τελευταίου 6μήνου του 2013).

Είναι φανερό ότι ο τομέας της υγείας βρίσκεται σήμερα στο επίκεντρο των παρεμβάσεων για τον εξορθολογισμό και την καλύτερη διαχείριση των δημόσιων πόρων. Αυτό φαίνεται από το πολυδιάστατο των μεταρρυθμίσεων που προωθούνται σε αυτόν κατά τον τελευταίο ενάμισι χρόνο. Πρώτιστο μέλημα των επιχειρούμενων παρεμβάσεων είναι ο περιορισμός των δημόσιων ελλειμμάτων. Συνεπώς, τους κατευθυντήριους άξονες της όλης δραστηριότητας αποτελούν οι στόχοι που έχουν τεθεί στο Μνημόνιο σχετικά με τον περιορισμό των δημόσιων δαπανών υγείας. Το γενικό αποτέλεσμα των συνεχιζόμενων και σήμερα  περικοπών δύναται να είναι η μείωση της συνολικής δημόσιας δαπάνης για υγεία σε ποσοστό κάτω από το 4% του ΑΕΠ.

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, καταλήγουμε σε ορισμένα συμπεράσματα.

Η μεταρρύθμιση που αυτή τη στιγμή λαμβάνει χώρα στο ΕΣΥ έχει επικεντρωθεί κυρίως στη λειτουργική, οικονομική και διαχειριστική του διάσταση. Αυτό είναι θεμιτό, καθώς επιχειρεί να αντιμετωπίσει σοβαρά μακροχρόνια προβλήματα. Ωστόσο, από την οπτική αυτή φαίνεται να απουσιάζει η πλευρά του πολίτη – ασθενή. Παρά το μεγάλο εύρος των μέτρων που λαμβάνονται, έχει παραμεληθεί η προσανατολισμένη στον πολίτη παροχή υπηρεσιών. Ένα σύστημα υγείας, για να επιτελεί σωστά το ρόλο του, θα πρέπει να είναι φιλικό προς τον ασθενή και να διευκολύνει τη μετακίνησή του μέσα σε αυτό. Το ΕΣΥ εξακολουθεί να είναι για τον ασθενή χαοτικό, καθώς δεν έχουν αναπτυχθεί διαδικασίες προσανατολισμού και κατεύθυνσής του προς τις υπηρεσίες υγείας, όπως και η εξασφάλιση στη συνέχεια της φροντίδας. Απουσιάζουν διαδικασίες παραπομπής με τη μορφή του οικογενειακού ιατρού ή της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Απουσιάζουν επίσης υπηρεσίες όπως η ανακουφιστική ιατρική και οι υπηρεσίες για ασθενείς τελικού σταδίου (τελευταία γίνεται αναφορά για δημιουργία τέτοιων υπηρεσιών, με την αλλαγή χρήσης συγκεκριμένων νοσοκομείων). Επιπροσθέτως, η δικτύωση των υπηρεσιών υγείας με τις υπηρεσίες πρόνοιας είναι ανεπαρκής και μέχρι τώρα δεν έχουν αναληφθεί οι κατάλληλες πρωτοβουλίες προς την κατεύθυνση αυτή. Προκειμένου, λοιπόν, η όλη προσπάθεια να μην αναχθεί σε μια τεχνοκρατική-διαχειριστική άσκηση, είναι αναγκαίο να συμπληρωθεί με μέτρα που να αντιμετωπίζουν τα παρατηρούμενα κενά.

Οι περικοπές των δαπανών υγείας είναι δυνατό να γίνουν με δύο τρόπους. Ο ένας είναι με τον περιορισμό των παρεχόμενων υπηρεσιών και τη μείωση των κινδύνων που καλύπτονται, καθώς και των δικαιούχων περίθαλψης, από τα ασφαλιστικά ταμεία. Με άλλα λόγια, μέσω του περιορισμού της πρόσβασης και της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας. Ο δεύτερος τρόπος είναι μέσω του εξορθολογισμού του συστήματος και της βελτίωσης της αποδοτικότητας και της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών. Έτσι επιτυγχάνεται η εξοικονόμηση πόρων οι οποίοι μπορούν να διοχετευθούν στη συνέχεια για τη βελτίωση της κάλυψης του πληθυσμού. Η δεύτερη περίπτωση είναι φυσικά η επιθυμητή και σε ικανό βαθμό τα μέτρα που λαμβάνονται στην Ελλάδα κατά την παρούσα φάση εντάσσονται εδώ.

Μια δεύτερη, λοιπόν, διαπίστωση είναι ότι πολλά από τα μεταρρυθμιστικά μέτρα που έχουν εφαρμοστεί στο ΕΣΥ μετά το 2010 είναι προς τη σωστή κατεύθυνση. Δίνουν έμφαση στην αποδοτική λειτουργία του συστήματος υγείας, επιχειρούν να αντιμετωπίσουν τις ανεπάρκειες της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, προσπαθούν να εξορθολογίσουν τη χρηματοδότηση των νοσοκομείων και να εισαγάγουν σύγχρονες τεχνικές διοίκησης και διαχείρισης των μονάδων υγείας και, τέλος, να ελέγξουν τις δαπάνες για προμήθειες υλικών και φάρμακα. Δυστυχώς, όμως, εξίσου αρκετά μέτρα υπάγονται στην πρώτη περίπτωση. Παρά το γεγονός ότι αυτά μπορεί να συμβάλλουν στον περιορισμό της χρησιμοποίησης των υπηρεσιών υγείας και να έχουν οικονομικό όφελος για το σύστημα, καθώς συγκρατούν τις δαπάνες και αυξάνουν τα έσοδα, θα επιφέρουν σοβαρά προβλήματα στην πρόσβαση των υπηρεσιών υγείας από τους πολίτες και θα εγείρουν ζητήματα δικαιοσύνης και ισοτιμίας στην προστασία της υγείας, ιδιαίτερα για εκείνους που έχουν χαμηλό εισόδημα. Ο περιορισμός της πρόσβασης είναι πιθανό να συνδυαστεί με τη μείωση της ποιότητας των υπηρεσιών λόγω της ακολουθούμενης πολιτικής στη συγκράτηση του μισθολογικού κόστους. Είναι χαρακτηριστικό ότι το 51% των περικοπών που έχουν γίνει στη νοσοκομειακή δαπάνη οφείλεται στη μείωση των μισθών στο ΕΣΥ (43%) και στις συνταξιοδοτήσεις (8%).

Τρίτον, στα μέτρα που προωθούνται απουσιάζει η επιδίωξη της πραγματικής αποκέντρωσης και της περιφερειακής οργάνωσης του συστήματος υγείας. Πουθενά δεν φαίνεται η πρόθεση εκχώρησης αρμοδιοτήτων του Υπουργείου Υγείας στο περιφερειακό επίπεδο, έτσι ώστε ο ρόλος του Υπουργείου Υγείας να γίνει περισσότερο επιτελικός και οι υγειονομικές περιφέρειες να αποκτήσουν πραγματικές, ουσιαστικές αρμοδιότητες.

Τέταρτον, θα πρέπει να προσεχθεί το εξής: όταν ως επιδίωξη έχει τεθεί η διατήρηση των δημόσιων δαπανών κάτω από ένα ορισμένο ποσοστό του ΑΕΠ, δεδομένης της τάσης μείωσης που παρατηρείται συνεχώς στο παραγόμενο προϊόν της χώρας, αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα τη συνεχή συρρίκνωση των δαπανών υγείας, με άμεσο κίνδυνο την απαξίωση του δημόσιου χαρακτήρα του συστήματος υγείας και την υποβάθμιση της επάρκειας και της ποιότητας των παρεχόμενων από αυτό υπηρεσιών. Το πρόβλημα διογκώνεται εάν κανείς αναλογιστεί ότι σε περίοδο οικονομικής κρίσης μειώνεται η κατανάλωση ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας και αυξάνεται η χρησιμοποίηση των δημόσιων υπηρεσιών. Συνεπώς, η διάθεση λιγότερων πόρων, σε συνδυασμό με υψηλότερη χρησιμοποίηση των υπηρεσιών, θέτει έντονο προβληματισμό για την επάρκεια της φροντίδας υγείας, εάν δεν έχει επιτευχθεί αποδοτικότερη λειτουργία των μονάδων υγείας.

Τέλος, μια πέμπτη διαπίστωση είναι ότι η εφαρμογή ορισμένων μέτρων συναντά εμπόδια που οφείλονται στον μη ολοκληρωμένο σχεδιασμό τους και στις διαχειριστικές ανεπάρκειες της δημόσιας διοίκησης και στην εμπλοκή της πολιτικής στον διορισμό αυτών που θα «τρέξουν» τις μεταρρυθμίσεις. Το γεγονός αυτό θέτει ερωτηματικά για το βαθμό στον οποίο είναι δυνατή η αποτελεσματική διαχείριση τέτοιου εύρους μεταρρυθμίσεων, στο πλαίσιο ενός διοικητικού μηχανισμού, ο οποίος όχι μόνο δεν ενδυναμώνεται, δεν εκσυγχρονίζεται και δεν αναδιοργανώνεται, αλλά υφίσταται τον περιορισμό, τη διαρροή ανθρώπινου δυναμικού και την πολιτική-καθηγητική-πανεπιστημιακή παρέμβαση. Η συνέπεια είναι να δίνεται έμφαση σε μέτρα ταμειακού χαρακτήρα, τα οποία είναι πιο εύκολο να εφαρμοστούν, και η προώθηση των αναγκαίων διαρθρωτικών αλλαγών να εμφανίζει στασιμότητα και παλινωδίες. Οι παλινωδίες αυτές είναι προφανέστερες εκεί όπου οι διαχειριστικές αδυναμίες συμβαδίζουν με τις ισχυρές αντιδράσεις που εκφράζονται από ομάδες οικονομικών συμφερόντων.

Η διεθνής εμπειρία των υγειονομικών μεταρρυθμίσεων δείχνει ότι ευρείας έκτασης, απότομες, ξαφνικές και γρήγορες αλλαγές, στο πλαίσιο ενός μεγάλου σχεδίου μετασχηματισμού, σε συνθήκες πιεστικών ραγδαίων κοινωνικών και οικονομικών μεταβολών, δεν συνιστούν τον πιο κατάλληλο τρόπο αποτελεσματικής αναδιοργάνωσης ενός συστήματος υγείας. Η διαπίστωση αυτή ίσως σε σημαντικό βαθμό προσδιορίζει τις πιθανότητες επιτυχίας της μεγάλης εμβέλειας αναδόμησης του συστήματος υγείας που επιχειρείται σήμερα στην Ελλάδα, υπό την πίεση της οικονομικής κρίσης. Αναδόμηση η οποία ακολουθεί το δόγμα του «σοκ» και όχι των σταδιακών βημάτων.

Εν κατακλείδι, αναλογιζόμενοι τα ως άνω, θέτουμε δύο σημαντικά ερωτήματα που χρήζουν απάντησης.

Σε ποιο βαθμό οι μεταρρυθμίσεις που επιχειρούνται είναι μια προσπάθεια εξορθολογισμού του τρόπου λειτουργίας του συστήματος υγείας και όχι απλώς ένα μέσο περιορισμού του δημοσιονομικού βάρους και ένας μηχανισμός εσωτερικής υποτίμησης και απαξίωσης του ανθρώπινου παραγωγικού δυναμικού της χώρας;

Η κατεύθυνση που λαμβάνουν οι αλλαγές απορρέουν από εσωτερικές αναγκαιότητες του συστήματος υγείας ή ανταποκρίνονται σε εξωτερικές επιταγές και σκοπιμότητες που επιβάλλονται από το Μνημόνιο;

hospital 2

Αφήστε ένα σχόλιο

Η ηλ. διεύθυνσή σας δεν δημοσιεύεται.